Gesundheitsprüfung für private Krankenversicherung

Vor Vertragsbeginn in der privaten Krankenversicherung wird das medizinische Risiko der zu versichernden Person mit einer Gesundheitsprüfung überprüft. Die Beantwortung von Gesundheitsfragen ist verpflichtend, um Vorerkrankungen und chronische Erkrankungen zu erfassen. Keine PKV-Mitgliedschaft ohne Gesundheitsprüfung - dies gilt auch für die Zusatzversicherung.

• Gesundheitsfragen sind bei Antragstellung in der PKV zu beantworten, dies gilt auch für den Basistarif.
• Kunden sollten die Fragen vollständig und wahrheitsgemäß beantworten, sonst droht im schlimmsten Fall der Verlust des Versicherungsschutzes.
• In der Regel müssen Angaben zu den Behandlungen der letzten 3 Jahre (ambulant) bzw. 10 Jahre (stationär) gemacht werden.
• Wer sicher gehen will, alles richtig beantwortet zu haben, fordert vorab vom Hausarzt oder der Krankenkasse die vollständige Krankenakte an.
• Einzige Ausnahme: Für bestimmte Zusatzversicherungen müssen keine Angaben zum Gesundheitszustand vorgenommen werden.

Private Krankenversicherungen selektieren ihre Neukunden. Das Ziel der Gesundheitsprüfung ist die Gewinnung von Versicherten, die die bestehende Versichertengemeinschaft nicht durch bereits bestehende Krankheiten finanziell belasten. Für den Versicherungsbeitrag werden versicherungsmathematische Berechnungsmethoden angewandt. Die Risikoprüfung ist ein elementarer Bestandteil, denn jeder PKV-Versicherte zahlt den Beitrag, der dem individuellen Krankheitsrisiko entspricht.

Vor Versicherungsbeginn muss ein Neukunde daher verschiedene Gesundheitsfragen auf einem Bogen des Versicherers beantworten. Die Angaben werden von der Gesellschaft ausgewertet, um eine Annahmeentscheidung zu treffen. Die behandelnden Ärzte dürfen einem Versicherer aufgrund der Schweigepflicht grundsätzlich keine Auskunft geben, es sei denn, der Patient erteilt sein Einverständnis.

Neukunde einer PKV zu werden ist gar nicht so einfach. Wer sich durch den Tarifdschungel geschlagen hat, muss sich durch die Antragsfragen kämpfen. Im Rahmen der Risikoprüfung werden objektive Daten wie z.B. Alter, Adresse und Bankverbindung sowie subjektive Merkmale wie z.B. der Gesundheitszustand oder Bonität des Antragstellers erfasst.

Folgende Daten werden bei der Risikoprüfung abgefragt:

• Name,
• Anschrift,
• Bankverbindung,
• Steuer-ID,
• Ambulante Behandlungen der letzten 3 Jahre,
• Stationäre Behandlungen der letzten 5 Jahre,
• Zahnbehandlungen der letzten 3 Jahre,
• Aktueller Gebisszustand,
• Psychiatrische Therapien der letzten 10 Jahre,
• Fragen zu bestehenden Erkrankungen und Folgen von Krankheiten.

Den Versicherungsantrag muss der Kunde vollständig und wahrheitsgemäß beantworten. Ein Verschweigen von Vorerkrankungen oder Bagatellerkrankungen kann zu schwerwiegenden Konsequenzen für den PKV-Vertrag führen. Im schlimmsten Fall darf der Versicherer den Vertrag kündigen. Dies gilt bei vorsätzlichem Schwindeln auch noch Jahre nach Abschluss der PKV. Im Fall der arglistigen Täuschung und bei Vorsatz kann der Versicherer bis zu 10 Jahren nach Vertragsschluss zurücktreten (§§ 19, 22 VVG).

Daher sollte man im Antrag keinen Arztbesuch verschweigen, weil man der Krankheit selbst keine Bedeutung beimisst. Letztlich entscheidet die Gesellschaft, was risikorelevant ist und was nicht. Wer die Gesundheitsfragen ehrlich beantwortet, muss nichts befürchten, denn dann ist das Kündigungsrecht durch die PKV ausgeschlossen.

Jeder privater Krankenversicherer legt die Antragsfragen für die Gesundheitsprüfung selbst fest. So kann es vorkommen, dass ein Versicherer nach einer Erkrankung fragt, die für einen anderen nicht relevant erscheint. Wichtig ist für den Antragsteller, auf die genaue Formulierung der Frage und den abgefragten Zeitraum zu achten. Nur die im Antrag erwähnten Krankheitsbilder und Zeiträume sind relevant. Unterschieden wird zwischen den ambulanten, stationären und zahnärztlichen Behandlungen.

Für den ambulanten Bereich muss der Antragsteller in der Regel die Behandlungen der letzten drei bis fünf Jahre angeben. Grundsätzlich sollten sämtliche Krankheiten und Beschwerden aufgeführt werden, notfalls auf einem separaten Blatt. Risikorelevant sind vor allem chronische Erkrankungen oder Krankheiten, deren letzte Behandlung erst vor kurzem abgeschlossen wurde. Im stationären Bereich wird nach den Behandlungen und Aufenthalten in einem Krankenhaus, einer Kuranstalt oder in einer psychotherapeutischen Einrichtung in den letzten zehn Jahren gefragt.

Für den Zahnbereich wird die Zahl der nicht ersetzten fehlenden Zähne abgefragt sowie ob weitere Behandlungen angeraten oder beabsichtigt sind. Einige Versicherer interessieren sich für das Alter des vorhandenen Zahnersatzes, um daraus einen möglichen Erneuerungsbedarf abzuleiten. Je nach Zahl der fehlenden Zähne und dem Alter des Zahnersatzes wird ein Zuschlag fällig.

Sofern die Angaben des Antragstellers nicht ausreichen, erfolgt eine Arztanfrage. Dazu muss der Antragsteller eine Schweigepflichtentbindungserklärung unterschreiben. Das PKV-Unternehmen kann sich in diesem Fall die erforderlichen Auskünfte bei den behandelnden Ärzten einholen.

Bestimmte Erkrankungen führen zu höheren Kosten für den Versicherer. Wer z.B. eine Allergie vorweist, muss einen zusätzlichen Risikozuschlag zum Monatsbeitrag zahlen. Die Höhe des Beitragszuschlags richtet sich nach der Schwere des Krankheitsbildes und welche Behandlungen wie oft anfallen.

Der Versicherte kann den Risikozuschlag jederzeit auf seine Angemessenheit überprüfen lassen. Dazu muss ein entsprechendes aktuelles ärztliches Attest vorgelegt werden, aus dem die Behandlungs- und Beschwerdefreiheit hervorgeht. Im günstigsten Fall entfällt der Zuschlag dauerhaft.

Bei besonders schweren Erkrankungen kann das Unternehmen den Vertrag mit einem Leistungsausschluss annehmen. Kosten für Behandlungen, Medikamente und Folgeerkrankungen werden in diesem Fall nicht von der Gesellschaft übernommen. In jedem Fall ist das schriftliche Einverständnis des Antragstellers für einen Zuschlag oder Ausschluss erforderlich.

Ausnahmen für Risikozuschläge gelten für Verträge der Beihilfe und im Basistarif.

• Krankenversicherung für Freiberufler
• Versicherungspflichtgrenze