Abrechnungsprüfung

Am 1. Januar 2004 trat das Gesundheitsmodernisierungsgesetz, kurz GMG, in Kraft; somit wurde die Abrechnungsprüfung bei der vertragsärztlichen Versorgung neu geregelt. Das GMG besagt, dass kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen für diese zuständig sind.

Für die Abrechnungsprüfung gelten Richtlinien und Vorschriften des Sozialgesetzbuches. Für die Durchführung der Prüfung sind die Krankenkassen und die KVB zuständig. Zu den Aufgaben, die der KVB unterliegen, gehören unter anderem die Überprüfung des Inhalts sowie die Kontrolle der rechtmäßigen und korrekt durchgeführten Abrechnung. Ebenso liegt es an der KVB, auf die Wirtschaftlichkeit der Abrechnung selbst zu achten.

Zum Umfang der Abrechnungsprüfung durch die Krankenkassen gehört des Weiteren, auf das Bestehen einer Leistungspflicht zu achten. Die Prüfung der Plausibilität der Abrechnung und jene der ärztlichen Inanspruchnahme zählen ebenso zu den Aufgaben der Krankenkassen. Die regelmäßig durchgeführten Prüfungen beziehen sich auf die Leistungspflicht, die Arztinanspruchnahme und die Zuzahlung. Nach dem Zufallsprinzip werden zusätzlich in Form von Stichproben die Diagnosen und die Sachkosten geprüft. Die Krankenkassen sowie KVW-Vertreter bilden eine gemeinsame Kommission „Abrechnungsprüfung“.