Gesundheitsprüfung für private Krankenversicherung
PKV-Gesundheitsprüfung: Grundlagen
Kein Vertrag in der privaten Krankenversicherung (PKV) kommt ohne Gesundheitsprüfung zustande. Die Versicherer selektieren die Neukunden. Das Ziel dieses Prozesses ist die Gewinnung von Versicherten, die die bestehende Versichertengemeinschaft nicht durch außergewöhnliche Kosten belasten. Der Gesundheitszustand ist bei der Kalkulation des Beitrags ein wesentlicher Bestandteil. Jeder Neukunde muss dazu die ambulanten, stationären und zahnärztlichen Behandlungen der letzten fünf bis zehn Jahre angeben. Mit den Angaben prüft der Versicherer, ob der Schutz zu den beantragten Konditionen gewährt werden kann oder ob ein Risikozuschlag erforderlich ist.
Jeder Antragsteller sollte die Angaben bei der Gesundheitsprüfung wahrheitsgemäß beantworten. Bei unwahren oder falschen Angaben droht der Verlust des Versicherungsschutzes und im Extremfall sogar die Kündigung. Die Annahmerichtlinien der privaten Krankenversicherer sind nicht einheitlich geregelt. Gleiche Krankheitsbilder können bei verschiedenen Versicherern zu unterschiedlichen Annahmeentscheidungen führen.
Antragsfragen der PKV-Gesundheitsprüfung
Jeder privater Krankenversicherer legt die Antragsfragen für die Gesundheitsprüfung selbst fest. So kann es vorkommen, dass ein Versicherer nach einer Erkrankung fragt, die für einen anderen nicht relevant erscheint. Wichtig ist für den Antragsteller, auf die genaue Formulierung der Frage und den abgefragten Zeitraum zu achten. Nur die im Antrag erwähnten Krankheitsbilder und Zeiträume sind relevant. Unterschieden wird zwischen den ambulanten, stationären und zahnärztlichen Behandlungen.
Für den ambulanten Bereich muss der Antragsteller in der Regel die Behandlungen der letzten drei bis fünf Jahre angeben. Grundsätzlich sollten sämtliche Krankheiten und Beschwerden aufgeführt werden, notfalls auf einem separaten Blatt. Risikorelevant sind vor allem chronische Erkrankungen oder Krankheiten, deren letzte Behandlung erst vor kurzem abgeschlossen wurde. Im stationären Bereich wird nach den Behandlungen und Aufenthalten in einem Krankenhaus, einer Kuranstalt oder in einer psychotherapeutischen Einrichtung in den letzten zehn Jahren gefragt.
Für den Zahnbereich wird die Zahl der nicht ersetzten fehlenden Zähne abgefragt sowie ob weitere Behandlungen angeraten oder beabsichtigt sind. Einige Versicherer interessieren sich für das Alter des vorhandenen Zahnersatzes, um daraus einen möglichen Erneuerungsbedarf abzuleiten. Je nach Zahl der fehlenden Zähne und dem Alter des Zahnersatzes wird ein Zuschlag fällig.
Sofern die Angaben des Antragstellers nicht ausreichen, erfolgt eine Arztanfrage. Dazu muss der Antragsteller eine Schweigepflichtentbindungserklärung unterschreiben. Das PKV-Unternehmen kann sich in diesem Fall die erforderlichen Auskünfte bei den behandelnden Ärzten einholen.
Risikozuschläge als Folge der Gesundheitsprüfung
Antragsteller sollten bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen ehrlich sein und keine Erkrankung verschweigen. Eine risikoerhebliche Vorerkrankung führt jedoch zu einem Beitragszuschlag in der privaten Krankenversicherung, dem Risikozuschlag, da höhere Kosten als bei einem gesunden Menschen anfallen.
Wer z.B. eine Heuschnupfenallergie vorweist, muss mit einem Zuschlag von fünf bis 15 Prozent rechnen, je nachdem welche Medikamente eingenommen werden müssen und welche Behandlungen wie häufig erforderlich sind. Bei einem kurz zurückliegenden Bandscheibenvorfall kann der Risikozuschlag sogar 50 Prozent des Tarifbeitrags ausmachen. In besonders schweren Fällen kann der Krankenversicherer den Antrag ablehnen.
Ein einmal festgelegter Prämienzuschlag kann jedoch reduziert werden bzw. sogar ganz entfallen. Wenn der Versicherte nachweist, dass z.B. innerhalb von drei Jahren keine Behandlungen stattgefunden haben und der Arzt die Beschwerdefreiheit attestiert, prüft das PKV-Unternehmen den Risikozuschlag auf seine Angemessenheit. Im günstigsten Fall entfällt der Zuschlag dauerhaft. Daneben existiert noch die Möglichkeit, dass der Versicherer eine Vorerkrankung von der Leistung auszuschließt. Kosten für ärztliche Behandlungen und Medikamente sowie darauf folgende Erkrankungen werden nicht von der Krankenversicherung bezahlt.
In jedem Fall ist das Einverständnis des Antragstellers erforderlich. Nur wenn der Kunde den Risikozuschlag oder den Leistungsausschluss mit Unterschrift akzeptiert, kommt der PKV-Vertrag zustande.