Pflegekassen

Versicherungsschutz sichert Grundversorgung im Pflegefall

Pflegekassen gewährleisten Sach- und Geldleistungen, wenn der Versicherungsnehmer länger als ein halbes Jahr auf Hilfe angewiesen ist. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung übernimmt die Einstufung der Pflegebedürftigkeit.

Pflegekassen - gesetzliche Verpflichtung zur Absicherung

Zuständig für die zu erbringenden Leistungen für Menschen, die einer Pflege bedürfen, sind hierzulande die Pflegekassen.

Sie gelten als Träger der sozialen Pflegeversicherung bei Krankenkassen und der Bundesknappschaft und beziehen sich auch auf alle Ersatzkassen und die Seekasse. Zu Beginn des Jahres 1995 wurde die Pflegeversicherung zur Pflichtversicherung, um eine Versorgung im Ernstfall zu gewährleisten. Automatisch sind somit alle gesetzlich Krankenversicherten wie auch freiwillig gesetzlich Versicherte und deren familienversicherten Angehörigen Mitglieder von Pflegekassen.

Alle, die privat krankenversichert sind, müssen mit ihrem Versicherungsunternehmen eine zusätzliche Pflegeversicherung vereinbaren. Vor dem Hintergrund, dass die Pflegekasse die zu erbringenden Leistungen auch finanziell absichern müssen, werden automatisch und zusätzlich zu den Krankenversicherungsbeiträgen auch Pflegebeiträge erhoben. Jedoch gilt, dass die Leistungen auch vom Grad der Pflegebedürftigkeit abhängig sind. Aus diesem Grunde ermittelt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung das Ausmaß der individuellen Pflegebedürftigkeit. Die Leistungen aus den Kassen sind nach oben begrenzt und alle, die im Pflegefall Extras wünschen, haben die Möglichkeit, zusätzlich und privat vorzusorgen. Die private Versicherungswirtschaft bietet unterschiedliche Pflegezusatzversicherungen an, die sich unter anderem auf medizinische Hilfsmittel oder Zusatzzahlungen im Pflegefall beziehen und die gesetzlichen Leistungen effizient aufstocken.

Pflegekassen: individuelle Voraussetzungen bestimmen Ansprüche

Pflegekassen sind den einzelnen Krankenkassen angegliedert, wobei sie jedoch als eigenständige Behörden gelten, die als Körperschaft des öffentlichen Rechts agieren. Basierend auf dem Prinzip der Selbstverwaltung unterliegt eine Pflegekasse auch den Verwaltungsorganen der jeweiligen Krankenkasse. Die Kosten, die durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung entstehen, werden anteilsmäßig getragen. Im Mittelpunkt der Arbeit des MDK steht das Erstellen von Pflegegutachten, um die individuelle Pflegestufe des Versicherten zu ermitteln und die Versorgung des Betroffenen mit Pflegehilfsmitteln zu gewährleisten.

Die Aufgaben der Pflegekassen sind vom Gesetzgeber geregelt und im elften Buch Sozialgesetzbuch definiert. Dazu gehören an erster Stelle Geld- und Sachleistungen wie auch Dienstleistungen für pflegebedürftig gewordene Versicherungsnehmer. Parallel dazu wird auch die pflegerische Versorgung übernommen, wobei die Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leistungen überwacht wird. Erklären sich Angehörige bereit, ein pflegebedürftiges Familienmitglied zu versorgen, zahlt die Pflegekasse auch Rentenversicherungsbeiträge für alle, die nicht erwerbstätig sind und sich der Versorgung des Betroffenen widmen. In Kooperation mit den Trägern der Renten- und Krankenversicherung zielt eine Pflegekasse mit speziellen Rehabilitations- und Behandlungsmaßnahmen darauf ab, den Fall einer Pflegebedürftigkeit durch eine gezielte Prävention zu vermeiden. Darüber hinaus sind die Kassen auch gesetzlich dazu verpflichtet, Versicherte über Leistungen zu informieren und Beratungsgespräche anzubieten.

Pflegekassen als Absicherung für den Ernstfall

Pflegekassen regeln auch den Einsatz ambulanter Pflegedienste, sofern eine Pflegebedürftigkeit beim Versicherten diagnostiziert wurde. Ein Pflegedienst muss von der zuständigen Kasse zugelassen sein, bevor dieser die ambulante Pflege in Form einer Sachleistung erbringen kann. Hier liegt der wesentliche Unterschied zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und Privatversicherungen.

Privatversicherte müssen zunächst professionelle Pflege selber bezahlen und bekommen von ihrer privaten Pflegeversicherung den vertraglich vereinbarten Höchstsatz erstattet. Pflegekassen zahlen bei einer häuslichen Pflege Sach- und Geldleistungen orientiert am Grad der Pflegebedürftigkeit, die in drei Stufen gestaffelt ist. Darüber hinaus können Sachleistungen wie auch Pflegegeld kombiniert genutzt werden. Zu den Voraussetzungen von Leistungserbringungen gilt, dass eine Pflegebedürftigkeit nur dann vorliegt, wenn der Betroffene länger als ein halbes Jahr auf die Hilfe anderer Personen angewiesen ist. Bis zu einem Zeitraum von sechs Monaten ist die jeweilige Krankenkasse für die entsprechenden Leistungen zuständig, zu denen auch eine häusliche Krankenpflege gehört. Jedoch deckt eine Pflegekasse nicht alle Kosten ausreichend ab und bezieht sich eher auf die Sicherung der Grundleistungen. Auf Antrag wird der jeweilige Pflegegrad ermittelt, die Einfluss auf die Höhe der Leistungen nimmt.