Pflegeantrag

So stellen Sie den Pflegeantrag richtig

Pflegebedürftige Personen haben die Möglichkeit, für die Pflege eine Sach- oder Geldleistung zu beanspruchen. Dafür müssen sie jedoch zwingend einen Pflegeantrag stellen. Bei der Antragstellung ist zu unterscheiden, ob Sie gesetzlich, privat krankenversichert oder eine private Pflegezusatzversicherung haben.

Wo stelle ich den Pflegeantrag?

Den Pflegeantrag können Sie nur dann stellen, wenn Sie oder ein Angehöriger bereits pflegebedürftig ist. Bei welcher Institution Sie den Antrag stellen, hängt davon ab, wie sie versichert sind:

Gesetzliche Krankenversicherung
Wenden Sie sich an Ihre gesetzliche Krankenkasse, diese ist zugleich Ihre Pflegekasse.

Private Krankenversicherung
In der Regel folgt die Pflege- der Krankenversicherung, d.h. die Private Pflegeversicherung ist beim selben Versicherer wie die Private Krankenversicherung. Der Versicherte stellt in einem formlosen Schreiben seiner PKV mit, dass ein Pflegebedarf besteht. Der Versicherer wird sich dann mit dem Versicherungsnehmer in Verbindung setzen und die weiteren Schritte einleiten.

GKV oder PKV mit Pflegezusatzversicherung 
Wer über eine private Pflegezusatzversicherung verfügt, setzt neben der Pflegekasse bzw. dem privaten Pflegepflichtversicherer auch die Zusatzversicherung in Kenntnis. Wer bereits einen Bescheid über die Pflegebedürftigkeit verfügt, sendet diesen zusammen mit einem formlosen Schreiben an die Pflegezusatzversicherung.

Was muss im Antrag stehen?

Der Antrag kann formlos per Brief, Mail aber auch telefonisch oder persönlich bei der jeweiligen gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung gestellt werden. Bei der schriftlichen Antragstellung ist es ausreichend, wenn folgender Satz verwendet wird:

"Mit diesem Schreiben beantrage ich Leistungen aus der Pflegeversicherung, da bei mir eine Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde."

Wichtig: Das Schreiben sollte Namen, Anschrift und Versicherungsnummer enthalten und vom Antragsteller unterzeichnet werden. Es ist zwingend notwendig, dass der Antragsteller im eigenen Namen handelt. Dies bedeutet in der Praxis, dass der Antrag von dem Pflegebedürftigen und nicht von den Angehörigen gestellt wird. Ausnahmen hiervon gelten nur, wenn eine Antragstellung aufgrund der geistigen Fähigkeit nicht möglich ist und dem Antrag eine Betreuungsurkunde beziehungsweise eine Vollmacht beigelegt wird.

Tipp: Lassen Sie sich den Antragseingang schriftlich von der Versicherung bestätigen! Denn Pflegeleistungen gibt es ab dem Monat, in dem Ihr formloser Antrag bei der Krankenkasse eingegangen ist.

Was passiert nach der Antragstellung?

Gesetzliche Pflegeversicherung
Als Kassenpatient erhalten Sie von Ihrer gesetzlichen Krankenkassen die notwendigen Formulare. Sollte die Pflegekasse eine andere Adresse als die Krankenkasse haben, so wird Ihnen diese ebenfalls mitgeteilt. Nachdem Sie die Formulare ausgefüllt zurückgesendet haben, meldet sich ein Gutachter vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) bei Ihnen. Der Gutachter stattet Ihnen einen Hausbesuch ab und beurteilt den Pflegebedarf. Auf Grundlage des Gutachtens erfolgt die Zuordnung zu einem Pflegegrad. Abhängig von der Einstufung gibt es bestimmte gesetzlichen Leistungen. Das Ergebnis des Gutachtens sendet Ihnen die Krankenkasse mit dem Pflegebescheid zu.

Haben Sie eine private Pflegezusatzversicherung abgeschlossen, senden Sie eine Kopie des Pflegebescheids an den Versicherer, damit Sie die versicherten Leistungen erhalten.

Private Pflegeversicherung
Als Privatversicherter erhalten Sie nach formloser Antragstellung ebenfalls von Ihrem Krankenversicherer die notwendigen Formulare. Zudem wird ebenfalls eine Termin mit einem Gutachter von Medicproof zur Zuordnung zu einem Pflegegrad vereinbart. Der Gutachter kommt ebenfalls zu Ihnen nach Hause.

Beurteilung des Pflegeaufwandes - Erstellung eines Gutachtens

Beurteilung des Pflegeaufwands
Die Beurteilung durch MDK oder Medicproof bildet die Grundlage für die Zuordnung zu einem Pflegegrad. Aus diesem Grund ist es für den Antragsteller wichtig, bei diesem Gespräch den Pflegebedarf nicht zu beschönigen und den Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes/Mediproofs möglichst umfassend über den tatsächlichen Pflegeaufwand zu informieren. Dies ist zum Beispiel durch die Führung von Pflegetagebüchern sehr gut möglich.

Tipp: Führen Sie ein Pflegetagebuch
Zeichnen Sie für mindestens eine Woche lang alle notwendigen Pflegehandlungen der Grundpflege und Leistungen zur Haushaltsführung mit dem erforderlichen Zeitaufwand fest. Durch Pflegetagebücher kann der Pflegebedarf nachgewiesen und nachvollzogen werden, so dass dem Antrag oftmals eher entsprochen und die Pflegeleistung rückwirkend zum Tag der Antragstellung erstattet wird. Zudem können Sie prüfen, ob der Gutachter alle Verrichtungen mit den jeweiligen Zeitwerten berücksichtigt hat. Übrigens hat das Pflegetagebuch eine Beweiskraft im Falle eines Widerspruchsverfahrens oder einer Klage.

Erhöht sich der Pflegeaufwand, können Sie die Einstufung in eine höhere Pflegestufe  verlangen. Auch hierzu muss ein neues Gutachten erstellt werden.

Der Pflegebescheid

Die Ermittlung des Pflegeaufwands durch den Mitarbeiter des MDK bzw. von Medicproof bildet die Grundlage für den Einstufungsbescheid in einen Pflegegrad. Der Bescheid muss Ihnen spätestens nach fünf Wochen zugehen. Die Frist verkürzt sich auf eine Woche, wenn der Antragsteller im Krankenhaus oder einen stationären Reha-Einrichtung liegt oder eine Palliativ-Versorgung erhält.  

Übrigens: Bei Nichteinhaltung der gesetzlichen Fristen steht Ihnen eine Entschädigung von 70 Euro pro Woche zu. Der positive Pflegebescheid enthält die Einstufung in eine der Pflegestufen sowie - bei stationärer Pflege - eine Heimbedürftigkeitsbescheinigung

Widerspruchsrecht bei Ablehnung

Wird die Einstufung in einen Pflegegrad abgelehnt bzw. nicht in den von Ihnen gewünschte Pflegegrad vorgenommen, können Sie innerhalb eines Monats ab Zugang widersprechen. Eine andere Frist ist im Pflegebescheid aufgeführt. 

Der Widerspruch sollte in schriftlicher Form erfolgen. Zudem muss eine Begründung angegeben werden, z.B. dass nicht alle Verrichtungen, für die Hilfe benötigt wird, bei der Beurteilung berücksichtigt wurden oder dass der Gutachter bestimmte Punkte vergessen hat.

Um die Frist zu wahren, genügt zunächst auch ein formloser Widerspruch („Mit diesem Schreiben lege ich Widerspruch gegen den Bescheid vom …… ein. Eine schriftliche Begründung folgt.“). 

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK)

Die Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten Sie nicht bereits bei Antragstellung. Vielmehr prüft ihre Krankenkasse, ob Sie überhaupt pflegebedürftig im Sinne des Sozialgesetzbuchs sind und damit einen Anspruch auf Leistungen haben. Als Gutachter fungiert der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK). Im ganzen Bundesgebiet sind ca. 4.200 Ärzte und Pflegefachkräfte im Auftrag des MDK unterwegs. Sie stellen den Pflegebedarf fest und empfehlen die Einstufung in eine der Pflegeklassen.

Medicproof

Auch als Privatversicherter erhalten Sie Leistungen von Ihrer Pflegeversicherung erst, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind. Private Krankenversicherungen greifen bei der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit auf die Gutachter der Medicproof GmbH zurück. Dabei handelt es sich um ein privates Dienstleistungsunternehmen, bei denen die Gutachter als freiberufliche Kräfte tätig sind. Sie prüfen ebenso wie die Kollegen des MDK die Pflegebedürftigkeit und schlagen die Einstufung in eine Pflegeklasse vor.