Was bedeutet die Kostenerstattung in der PKV?

Im Gegensatz zum Sachleistungsprinzip bei den gesetzlichen Krankenkassen gilt in der privaten Krankenversicherung (PKV) das Kostenerstattungsprinzip. Der Privatversicherte erhält die Rechnungen des Arztes bzw. für die Medikamente. Als Schuldner der Leistungen muss der Versicherte die Rechnungen und die Medikamente bezahlen. Die Arztrechnungen sowie die Quittungen für Rezepte werden an den Krankenversicherer zur Erstattung eingereicht.

Nach Prüfung der Leistungspflicht und des zu erstattenden Betrags überweist das PKV-Unternehmen den Betrag auf das Konto des Versicherten. Dieser überweist im Anschluss den Rechnungsbetrag auf das Konto des Arztes. Medikamente müssen stets direkt in der Apotheke bezahlt werden. Bei der Rechnungserstattung kann es vorkommen, dass der Rechnungsbetrag nicht vollständig von der Versicherung übernommen wird. Mögliche Gründe hierfür sind:

  • Allgemeine Selbstbeteiligung,
  • Tarifliche Selbstbeteiligung für bestimmte Leistungen,
  • Nicht-erstattungsfähige Versicherungsleistung.

Vor allem bei größeren und geplanten Behandlungen ist es daher ratsam, eine Kostenzusage des PKV-Unternehmens einzuholen. Dazu muss lediglich ein Heil- und Kostenplan vor Behandlungsbeginn eingereicht werden. Für Zahnersatz- und kieferorthopädische Maßnahmen wird dies zwingend gefordert. Stationäre Behandlungen werden direkt zwischen Klinik und PKV abgerechnet. Dazu unterzeichnet der Versicherte bei Aufnahme eine Abtretungserklärung. Lediglich die Kosten für die Wahlleistungen müssen vom Versicherten zunächst selbst getragen werden.

Vergleich zur privaten Krankenversicherung

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