Wie erfolgt die Abrechnung von Leistungen in der PKV?

Die Grundlage für die Abrechnungen von ärztlichen Leistungen in der privaten Krankenversicherung bilden die Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) sowie das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH). In diesen Verzeichnissen sind sämtliche Leistungen und Abrechnungsbestimmungen enthalten. Die ärztlichen Leistungen dürfen dem PKV-Versicherten nur berechnet werden, wenn sie medizinisch notwendig sind.

Der Versicherte erhält die Arztrechnung in zweifacher Ausfertigung. Das Original dient zur Erstattung bei der Krankenversicherung. Nach Abzug einer möglichen Selbstbeteiligung und von nicht erstattungsfähigen Aufwendungen erhält der Versicherte eine Abrechnung von der PKV sowie die Überweisung des Erstattungsbetrages auf sein Girokonto. Im Anschluss überweist der Versicherte den Rechnungsbetrag auf das Konto des Arztes. Wichtig ist, dass die Zahlungsfristen der Arztrechnung eingehalten werden. Sollte sich die Bearbeitung bei der PKV aufgrund eines hohen Rechnungsaufkommens in die Länge ziehen, muss der Versicherte die Rechnung zunächst selbst zahlen.

Wer eine höhere Selbstbeteiligung vereinbart hat bzw. auf eine Beitragsrückerstattung spekuliert, muss in Vorleistung treten. Der Privatversicherte überweist die Arztrechnung zunächst selbst. Erst bei Überschreiten der Eigenbeteiligung werden sämtliche Rechnungen zusammen bei der Versicherung eingereicht.

Bei stationären Aufenthalten erfolgt eine Direktabrechnung zwischen Klinik und PKV. Der Privatversicherte unterschreibt dazu bei Einweisung eine Abtretungserklärung. Einzig die Kosten der Chefarztbehandlung und zugehöriger Leistungen werden per Rechnung an den Versicherten gesandt.

Die Kosten für per Rezept verordnete Medikamente müssen vom Versicherten direkt in der Apotheke bezahlt werden. Das von der Apotheke abgestempelte und unterzeichnete Rezept wird zur Erstattung an die Versicherung eingereicht. Je nach Versicherungstarif werden in der PKV auch die Kosten für sogenannte Bagatellarzneimittel und Originalpräparate übernommen.

Um Abrechnungsstreitigkeiten mit der PKV zu vermeiden, sollte man bei Dauertherapien oder Zahnbehandlungen eine vorherige Kostenzusage des Versicherers einholen. Wenn es trotzdem noch Ärger gibt, kann man den Ombudsmann für die private Krankenversicherung einschalten.

Vergleich zur privaten Krankenversicherung

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