Was zahlen gesetzliche Krankenkassen für kieferorthopädische Behandlungen?

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen grundsätzlich kieferorthopädische Behandlungen von Patienten, die zwischen 10 und 18 Jahre alt sind, wenn die Maßnahmen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und Schweregrad 3 - 5 vorliegt.

Für Patienten, bei denen die Behandlung erst nach Vollendung des 18. Lebensjahrs einsetzt, übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung keine Kosten, es sei denn, es liegen schwere Kieferanomalien vor.

Indikationsgruppen

Seit dem Jahr 2003 bestehen die sogenannten fünf Indikationsgruppen. Je nach Schweregrad der Gebiss - oder Kieferfehlentwicklung werden die Patienten in unterschiedliche Indikationsgruppen eingeteilt. Patienten, die in die Schweregrade 1 - 2 gruppiert werden, verfügen über geringgradig bis mäßig ausgeprägte Zahnfehlstellungen oder Kieferanomalien mit nicht unbedingt erforderlicher Behandlungsbedürftigkeit.

Die Indikationsgruppen 3 - 5 enthalten ausgeprägte Zahnfehlstellungen oder Kieferanomalien, deren Behandlungsbedürftigkeit dringend erforderlich ist. Eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse erfolgt nur, wenn eine Anomalie oder Fehlstellung festgestellt wurde, die mindestens in Gruppe drei eingeteilt werden kann. Zahnstellungs- oder Kieferanomalien, die „nur“ mit Stufe 1 oder 2 bewertet werden, unterliegen der Eigenleistung des Patienten.

Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenkassen

Die Behandlungskosten für Patienten zwischen dem 10. und 18. Lebensjahr werden zu 80 Prozent von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen, für ein zweites Kind, welches sich ebenfalls in Behandlung befindet, werden 90 Prozent der Kosten erstattet, sofern der Patient mindestens in Indikationsgruppe drei eingruppiert wurde.

Der übrig gebliebene Teil in Höhe von 20 bzw. 10 Prozent ist zunächst als Eigenanteil zu tragen. Ist die Behandlung erfolgreich abgeschlossen, erhalten die Patienten ihren geleisteten Eigenanteil zurück. Grundsätzlich muss der Patient für alle Leistungen, die nicht im Leistungsangebot der gesetzlichen Krankenkassen verankert sind, selbst aufkommen. Dazu zählen beispielsweise hochelastische Drähte aus Speziallegierungen oder Glattflächenversiegelung. Für Patienten, bei denen die Behandlung erst nach Vollendung des 18. Lebensjahrs einsetzt, übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung keine Kosten, es sei denn, es liegen schwere Kieferanomalien vor.

Zweckmäßig, ausreichend, wirtschaftlich

Eine zweckmäßige, ausreichende und wirtschaftliche Behandlung definiert der Gemeinsame Bundesausschuss wie folgt: "Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört die kieferorthopädische Behandlung, wenn durch eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung die Funktion des Beißens, des Kauens, der Artikulation der Sprache oder eine andere Funktion, wie z.B. Nasenatmung, der Mundschluss oder die Gelenkfunktion, erheblich beeinträchtigt ist bzw. beeinträchtigt zu werden droht und wenn nach Abwägung aller zahnärztlich-therapeutischen Möglichkeiten durch kieferorthopädische Behandlung die Beeinträchtigung mit Aussicht auf Erfolg behoben werden kann."

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