Pflegeversicherung
Soziale Pflegeversicherung als 5. Säule
Die Pflegeversicherung ist die 5. Säule der Sozialversicherung und erbringt Leistungen bei Pflegebedürftigkeit. Zu unterscheiden sind die gesetzliche und die private Pflegeversicherung sowie die private Pflegezusatzversicherung. Seit dem Jahr 1995 gibt es die Pflegeversicherung.
Die Pflegeversicherung bietet Hilfe bei Pflegebedürftigkeit. Je nach Schweregrad des Pflegefalls werden vom Sozialversicherungsträger Leistungen gewährt. Diese können entweder als Geldleistungen für Hilfsmittel bzw. Pflegepersonen erfolgen oder als Beteiligung an den Kosten für Pflegeheime.
Gesetzlich Krankenversicherte sind in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Privat Krankenversicherte müssen sich in der privaten Pflegeversicherung versichern.
Die Pflegestufen der Pflegeversicherung
Auf Basis eines Pflegegutachtens des Medizinischen Dienstes (MD) erfolgt die Einstufung des Pflegebedürftigen in Pflegestufen, für die unterschiedliche Leistungen gewährt werden. Die Pflegestufen bedeuten folgendes:
- Pflegestufe 1 - erhebliche Pflegebedürftigkeit, d.h. es besteht ein Hilfebedarf von 90 Minuten pro Tag. Die Grundpflege umfasst mindestens 45 Minuten am Tag.
- Pflegestufe 2 - schwere Pflegebedürftigkeit, d.h. es besteht ein Hilfebedarf von 180 Minuten pro Tag, wobei mindestens 120 Minuten auf die Grundpflege entfallen.
- Pflegestufe 3 - Schwerstpflegebedürftigkeit, d.h. es besteht ein Hilfebedarf von 300 Minuten und mehr pro Tag, wobei die Grundpflege mindestens 240 Minuten am Tag umfasst.
Wenn diese Kriterien nicht erfüllt sind, erhält der Pflegebedürftige keine Leistungen aus der Pflegeversicherung. Trotzdem kann bereits unter Pflegestufe 1 ein Betreuungsbedarf bestehen, der jedoch nicht von der Pflegeversicherung abgedeckt wird.
Seit 2008 erhalten auch Demenzkranke Leistungen aus der Pflegeversicherung.
Das Pflegegutachten als Grundlage
Der Medizinsche Dienst der Krankenkassen erstellt ein Gutachten, um die Pflegebedürftigkeit des Versicherten zu ermitteln. Der Pflegebedürftige wird dabei zu Hause aufgesucht. Die private Krankenversicherung hat die Medicproof GmbH zur Überprüfung der Pflegestufen gegründet. Bei der Berurteilung gelten jedoch die gleichen Maßstäbe wie beim Medizinischen Dienst.
In dem Pflegegutachten wird an Hand einer genauen Auflistung folgendes festgehalten:
- Persönliche Pflege: Dazu zählen die Körperpflege, Ernöhrung und Mobilität),
- Hauswirtschaftliche Versorgung.
Für die einzelnen Tätigkeiten der täglichen Verrichtung wird jeweils ein Zeitkorridor festgelegt. Grundlage sind die Erfahrungswerte des Pflegepersonals. Aus dem Gutachten geht hevor, welche Pflegestufe vorliegt und welche Pflegemaßnahmen empfohlen werden.
Was man zur Pflegeversicherung noch wissen muss
Da zwischen Medizinischem Dienst und den Angehörigen des Pflegebedürftigen oftmals unterschiedliche Ansichten zur Pflegeeinstufung existieren, kann man Widerspruch einlegen. Dieser Widerspruch muss jedoch bsi spätestens einen Monat nach Zugang des Bescheids erfolgen. Führt auch dies nicht zum gewünschten Ergebnis, steht danach der Klageweg offen.
Bei den Leistungen der Pflegeversicherung gilt stets das Prinzip des Vorrangs von Prävention und Rehabilitation vor Pflegeleistungen und ambulanter Pflege vor stationärer Pflege.
Die Zuordnung zu einer Pflegestufe darf auch befristet erfolgen. Dies geschieht in der Regel dann, wenn der Medizinische Dienst der Meinung ist, dass sich der Hilfebedarf des zu Pflegenden künftig verringern wird.
Träger der Pflegeversicherung
Träger der gesetzlichen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Bei jeder Krankenkasse ist eine Pflegekasse eingerichtet. Sie sorgt für die Durchführung der Pflegeversicherung.
Nach dem Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“ schließen die privat Krankenversicherten die private Pflegeversicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen ab.
Mit einer privaten Pflegezusatzversicherung können Sie Ihren Versicherungsschutz aus der sozialen oder privaten Pflegepflichtversicherung ergänzen.
Weitere Informationen zur Pflegeversicherung:
WISO: Pflege-
versicherung Kramer, Thomas
Jeder kann plötzlich pflegebedürftig werden, in jedem Alter. Dann sind die Leistungen der Pflegeversicherung für die Betroffenen oft unverzichtbar. Doch wer hat eigentlich Anspruch auf welche Leistungen? Wie stellt man formgerecht Anträge und worauf kommt es im Gespräch mit dem Gutachter an? Diese und andere Fragen klärt Thomas J. Kramer in seinem unverzichtbaren Ratgeber aus der WISO-Redaktion.
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